Avaliação Inicial · Apoio Domiciliário

Privacidade. Este formulário não envia nada para lado nenhum. O que escrever fica apenas neste separador do browser (para não se perder se a página recarregar) e é apagado quando o separador fechar ou quando carregar em Limpar. No fim, guarde o PDF e entregue-o pelo canal da HC — não por WhatsApp nem email pessoal.

Identificação do utente

Nome completo N.º de utente SNS Data de nascimento Idade NIF

1 Identificação da visita

Data Hora Avaliador Localidade freguesia / concelho — a morada fica no processo Pedido por Relação com o utente Contacto Presente na visita Relação com o utente Contacto Quem decide / responsável

Explicado o tratamento dos dados; acordo verbal obtido

2 Seguimento clínico

Médico assistente Contacto do médico assistente Hospital / serviço de referência Centro de saúde / médico de família

Especialidades envolvidas

Outras especialidades Última urgência / internamento data e motivo

Equipa de cuidados paliativos

Sim — hospitalar Sim — comunitária Não Não sabe

Acompanhamento médico — expectativa da família

Mantém-se com o médico assistente Esperam que a HC assuma Não definido

Notas

3 Antecedentes e diagnósticos

Escreva parte do nome ou do código e escolha da lista para mapear para CID-10 (OMS). Texto livre também é aceite — fica sem código.

4 Sinais vitais

Hora da avaliação

Parâmetro	Referência	Habitual do utente	Na visita

Referências para adulto em repouso. Em doença respiratória crónica o alvo de SpO₂ pode ser 88–92 % — confrontar com o alvo prescrito.

5 Respiratório e cardíaco

Oxigenoterapia

Sim Não

Débito prescrito (L/min) Horas / dia Equipamento / fornecedor

Ventilação não invasiva

Não Noturna Diurna e noturna

Dispneia

Grandes esforços Pequenos esforços Ao falar / vestir Em repouso

Tosse / secreções Crises de dispneia frequência, o que fazem

Insuficiência cardíaca

Edemas local Controlo de peso Restrição hídrica

6 Medicação habitual

Escreva o princípio ativo (DCI) e escolha da lista, ou escreva livremente. Na impressão sai numa tabela com os horários em colunas.

Quem prepara / administra Farmácia habitual Alergias / reações adversas

7 Funcionalidade e risco

Mobilidade

Autónomo Anda com apoio Cama–cadeirão Acamado

Transferências n.º de pessoas Quedas últimos 6 meses

Índice de Barthel

Atividade	Pontuação

Total Barthel —/ 20

MIF — Medida de Independência Funcional

7 Independência completa · 6 Independência modificada · 5 Supervisão · 4 Ajuda mínima · 3 Ajuda moderada · 2 Ajuda máxima · 1 Ajuda total

Item	Nível

MIF total —/ 126

Escala de Morse — risco de queda

Item	Pontuação

Total Morse —/ 125

PPS — Palliative Performance Scale

Pele

Íntegra Íntegra, com zonas de risco Feridas / úlceras

Localização / descrição

Alimentação e eliminação

Disfagia / engasgamentos Perda de peso recente Fralda / algália / outros

8 Cognição, humor e noites

Orientação

Orientado Desorientação ocasional Desorientado

Confusão / agitação Ansiedade / pânico associado à dispneia Despertares por noite Quem está com ele à noite hoje

Necessidades durante a noite

9 Agravamento e planeamento de cuidados

Com tato. Se a família não quiser entrar aqui, não forçar — marcar "não abordado".

O que fazem hoje quando ele piora

O utente conhece a gravidade da doença

Sim Em parte Não Não abordado

Preferência de local de cuidados

Casa Hospital Não definido Não abordado

Diretiva antecipada de vontade / procurador de cuidados de saúde

Existe Não existe Não sabem Não abordado

Reanimação / idas ao hospital já discutidas com o médico?

10 Cuidadores e rede de apoio

Cuidador principal nome e relação Horários em que está presente

Sinais de exaustão do cuidador

Não Alguns Sim, marcados

Outros apoios em curso

11 Mapa de necessidades

Período	Quem está hoje	O que é preciso fazer	Perfil
Manhã 8h–14h
Tarde 14h–20h
Noite 20h–8h
Fim de semana

Enfermeiro: medicação SC/EV, O₂/VNI, avaliação de agravamento, feridas. TAS: higiene, alimentação, posicionamentos, vigilância e companhia — com protocolo de quando chamar o enfermeiro.

12 Modelo de apoio — recetividade da família

Início pretendido Duração prevista

13 Casa e logística

Acessos escadas, elevador, estacionamento, entrada Onde descansa o profissional à noite

Equipamento	Existe	Falta	Não se aplica
Cama articulada
Colchão anti-escaras
Cadeira de rodas / sanitária
Elevador de transferência
WC adaptado

Contacto de urgência 1 nome e telefone Contacto de urgência 2

14 Sinais de alerta

Qualquer um destes → contactar a coordenação clínica no próprio dia.

Dispneia grave sem plano de crise nem SOS Sem médico assistente ativo Cuidador em exaustão Quadro de últimos dias / semanas

15 Focos de atenção de enfermagem

Sugestões geradas por regras fixas a partir do que foi preenchido — sem IA. Cada uma diz porquê. Só sai no PDF o que validar.

Articulações / encaminhamentos a ponderar

Outros focos identificados pelo enfermeiro

16 Fecho da visita

Resumo da visita 3 frases, confirmadas com a família Observações

Avaliador

Data

Modelo	Recetivos	Talvez	Não
24h contínuo
Misto (enfermeiro + TAS)
Só TAS
Parcial — só diurno
Parcial — só noturno